- Ранения сердца
- Проф. Б.Д. Савчук
С неослабным интересом я впитывал мысли, высказываемые участниками Клуба по поводу ранений сердца - патологии, к счастью, редкой, но чрезвычайно почётной для хирурга (в случае, разумеется, благоприятного исхода). Личный опыт каждого хирурга невелик и здесь позавидовать можно лишь деду Славе, в багаже которого около 2-х десятков случаев. Захотелось поделиться и своими соображениями, хотя на моём счету всего 4 случая, из них 2 огнестрельных.
1. Не следует забывать, что операция в этом случае в полной мере является реанимационной, т.е. должна быть выпонена максимально быстро и максимально эффективно. Параллельно сборам операционного стола должна выполняться реанимационная программа и прежде всего - компенсация кровопотери. Не нужно ждать подъёма АД до "приличных цифр", больной максимально быстро должен быть на операционном столе.
2. В этих условиях ни о какой срединной (тем более - поперечной) стернотомии не может быть и речи. Стернотомия - доступ удобный, обнажается всё сердце, но он требует специальных инструментов (ручной или электрический стернотом) и в руках мастеров - кардиохирургов занимает не менее 20-30 мин. Проволочная пила Джигли - это несерьезно. Друзья, кто-нибудь из вас пробовал использовать эту пилу для стернотомии? И как? Поэтому в этих условиях - только левосторонняя передне-боковая торакотомия в IV межреберье. При необходимости можно дополнить разрез пересечением IV и V реберных хрящей (опасность - поврежд. мжрб и маммарн артерий!). Это, так называемый, доступ Ле Фора, при котором обнажается вся передняя поверхность сердца, ствол легочной артерии и восходящая аорта. Конечно, при этом труднее манипулировать в случаях сочетанного ранения брюшных органов, пищевода, правого легкого. Но помните - ваша первая задача - освободить сердце от тампонады и остановить фатальное кровотечение из сердечной раны. А потом можете контролировать сочетанные ранения легких, пищевода, печени и пр, которые кровят значительно меньше.
3. Как ушить непосредственно рану сердца? После широкого продольного вскрытия перикарда (осторожно - не повредите диафрагмальный нерв, он виден!) вы вводите левую руку позади сердца, слегка его приподнимая, но не вывихивая. Таким образом сердце пациента оказывается в прямом смысле на вашей ладони, а вашим большим пальцем вы можете спокойно зажать (прижать) рану. Нет никакой необходимости улавливать прыгающее 140 раз в мин сердце, а тем более накладывать какой-либо (Дюваль, Сатинский, Гепфнер) зажим.
Далее правой рукой вы накладываете прочной нитью провизорный П-образный шов и берете его в турникет. Кровотечение остановлено. Сейчас вы можете без "заполоха" уложить 2-3 узловых шва на рану сердца и затем снять временный провизорный шов. Далее вы можете и должны провести тщательную ревизию на предмет выявления и контроля сочетанных ранений, промываете полость перикарда, ушиваете перикард редкими швами, дренируете плевральную полость и ушиваете торакотомную рану. Нет необходимости в специальном дренировании полости перикарда, при редких швах вся сецернирующаяся жидкость уходит в плевру и затем через плевральный дренаж наружу.
Ушивать рану сердца следует тем, что есть под руками, лучше всего длительно рассасывающимися нитями: максон, дексон, ПДС, викрил. Можно нерассасывающимися - шёлк, лавсан, дакрон, капрон - авось, кишечного содержимого там нет. Худший материал - кетгут, тем более нехромированный.
© 2001-2002 HXA; ISSN 1626-0376; Том 1, номера: | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
