Лечение ран
Практически каждому владельцу животного довелось лечить раны на своем питомце. Раны могут быть совсем не значительные и не опасные, вроде мелких царапин и ссадин, в таких случаях достаточно небольшой обработки и через два три дня вы совершенно забываете об этом. А бывают раны более серьезные, требующие наложения швов и серьезного ухода. В дальнейшем в нашей статье приведена вся классификация ран, физиологические процессы, происходящие при данной патологии и возможные варианты течения и исхода болезни при своевременных и не своевременных обработках и хирургической помощи.
Задачи лечения ран
1. Уменьшить количество и вирулентность инфекции.
2. Удалить мертвые ткани.
3. Усилить процесс регенерации.
Лечение свежих ран
Рана, нанесенная во время оперативного вмешательства, производится в асептических условиях стерильными инструментами, поэтому считается практически чистой, т.е. в ней нет микроорганизмов или их количество ничтожно мало (они не способны вызвать нагноение). Лечение такого вида ран сводится к восстановлению анатомической целостности тканей путем сшивания тканей и наложению повязки, защищающей рану от инфекции и травмы.
Все случайные раны относятся к инфицированным, что приводит к большому риску развития гнойного воспаления, поэтому курировать таких больных надо по-особенному.
При обследовании своего питомца и оказании первой помощи необходимо предупредить возникновение гнойного воспаления. Для этого надо соблюдать ряд правил: свежие раны нельзя зондировать или ощупывать, так как при этом вторичная инфекция (инфекция с поверхности раны) и уже имеющиеся в ране микроорганизмы могут быть занесены в более глубокие и пока еще чистые слои.
На основе всего вышесказанного можно сделать вывод, что первая медицинская помощь должна заключаться в накладывании асептической повязки, для остановки кровотечения и больного в срочном порядке необходимо показать врачу для проведения операции - активной первичной хирургической обработки раны.
Раны и раневой процесс
Определение и классификации ран
Раной называется любое повреждение, сопровождающееся нарушением целостности покровов тела (кожи, слизистых). Основными клиническими признаками ран являются наличие дефекта кожи или слизистых, кровотечение и боль. По происхождению раны делят на операционные и случайные. Операционные раны наносятся с лечебной целью в особых условиях, сводящих к минимуму риск раневых осложнений
К случайным ранам относят все остальные: бытовые, производственные, огнестрельные. Общим является то, что все они наносятся вопреки воле раненого, всегда контаминированы микроорганизмами, и при этом всегда существует риск раневых осложнений.
По виду повреждающего фактора раны делят на: механические, термические, химические, лучевые, комбинированные (при наличии нескольких видов повреждающих факторов) и трофические язвы (возникают при нарушении артериального или венозного кровоснабжения, от локального давления и являются хроническими ранами).
По локализации выделяют раны головы, шеи, туловища и конечностей, внутренних органов и сочетанные - раны нескольких внутренних органов.
По характеру повреждения механические раны подразделяют на:
Резаные - наносятся острым предметом, могут быть глубокими, но окружающие ткани повреждаются незначительно, края ровные. Характеризуются умеренным болевым синдромом, зиянием и выраженным кровотечением. Могут заживать первичным натяжением даже без наложения швов - при отстоянии краев друг от друга менее чем на 1 см.
Колотые - наносятся узким острым предметом, имеют малую площадь и большую глубину, зияние отсутствует, окружающие ткани не повреждаются, но возможно повреждение глубоколежащих структур (нервов, сосудов, органов), внутренние кровотечения. Наружное кровотечение и боль при этом обычно незначительны. Колотые раны опасны ввиду высокого риска развития анаэробной инфекции.
Ушибленные - наносятся тупым предметом. Характерна широкая зона повреждения окружающих тканей с развитием некрозов, выраженный болевой синдром. Наружное кровотечение небольшое, крупные сосуды и нервы повреждаются редко. Ушибленные раны заживают, как правило, вторичным натяжением.
Размозженные - образуются при ударе тупым предметом с большой силой. Характерны все признаки ушибленных ран, но зона некроза еще больше, происходит раздавливание глубжележащих тканей, переломы костей.
Рваные - образуются при скользящем ударе тупым предметом. Характерны неровные края, отслойка и некроз кожи - иногда на большой площади.
Рубленые - наносятся тяжелым острым предметом и сочетают свойства резаных и ушибленных ран. Характерны глубокие и обширные повреждения окружающих тканей, переломы костей, размозжение краев, выраженный болевой синдром и зияние, умеренное кровотечение.
Укушенные - возникают в результате укуса животного. Могут иметь значительную глубину при небольшой площади поражения и всегда высококонтаминированы вирулентной микрофлорой, часто сопровождаются развитием гнойной или гнилостной инфекции, возможно попадание в рану токсинов животных, вируса бешенства.
Огнестрельные - имеют существенные отличия от других ран. Для огнестрельных ран характерно наличие трех зон повреждения: зоны разрушения (раневого канала), зоны прямого травматического некроза (ушиба окружающих тканей от воздействия энергии бокового удара) и зоны молекулярного сотрясения. Раневой канал может иметь непрямой ход, возможно повреждение нескольких полостей организма, повреждения самых разных органов. Кроме того, всегда имеется контаминация раны из-за образования пульсирующей полости, в момент расширения которой возникает отрицательное давление и в раневой канал засасываются инородные тела и микроорганизмы. Огнестрельные ранения бывают пулевые, осколочные и ранения дробью. Последние, как правило, множественные и сочетаются с контузиями при выстреле с близкого расстояния. По скорости повреждающего агента различают низкоскоростные ранения (при скорости ранящего агента менее 600 м/с), чаще имеющие прямой раневой канал и умеренный объем повреждений без зоны молекулярного сотрясения, и высокоскоростные, имеющие извилистый раневой канал, небольшое входное и широкое выходное отверстие и выраженные повреждения различных органов и тканей.
По характеру раневого канала механические раны подразделяют на сквозные, слепые и касательные.
По степени обсемененности все раны делятся на 3 вида:
Раневой процесс, фазы и факторы, влияющие на его течение
Нанесение раны сопровождается местными и общими реакциями организма. Общие реакции заключаются в усилении основного обмена и катаболизма под влиянием симпатической нервной системы и гормонов. Всасывание в кровоток микробных токсинов, продуктов распада тканей стимулируют лейкоциты к выбросу цитокинов и вызывают появление симптомов интоксикации. При отсутствии осложнений эти явления купируются через 4-5 суток.
Местные реакции направлены на заживление раны и имеют определенную генетически обусловленную закономерность. Заживление ран различных органов и тканей имеет свои особенности, зависящие от их морфологического строения, и различается по длительности, но всегда происходит с образованием соединительно-тканного рубца. Без рубца заживают только поверхностные раны без повреждения росткового слоя кожи.
В настоящее время выделяют 3 фазы течения раневого процесса:
Фаза воспаления включает сосудистые реакции (вазоконстрикцию, меняющуюся вазодилятацией), экссудацию с выходом плазменных белков, миграцию и выход форменных элементов крови в зону повреждения, выпадение фибрина с отграничением зоны повреждения, отек и инфильтрацию окружающих тканей. В последующем фибрин подвергается фибринолизу и происходит очищение раны от некротизированных тканей и микроорганизмов с участием лейкоцитов и их ферментов. Начинается сразу после ранения и в отсутствие осложнений продолжается в среднем, 4-5 суток.
Макрофаги, осуществляющие фагоцитоз кишечной палочки
Фаза регенерации и пролиферации характеризуется миграцией фибробластов, образованием ими коллагена и основного вещества, новообразованием сосудов и развитием грануляционной ткани в месте тканевого дефекта. Постепенно происходит уменьшение экссудации и отека, грануляционная ткань заполняет весь дефект. Эта фаза начинается с 1-х суток после ранения и продолжается в среднем 2-4 недели. Ее продолжительность зависит от величины раневого дефекта и морфологии поврежденных тканей.
Фаза реорганизации рубца и эпителизации не может быть четко отделена по времени от 2-й фазы. Эпителизация начинается от краев раны одновременно с образованием грануляционной ткани. Сразу после образования рубца начинается его перестройка: происходит образование эластических волокон и новой фиброзной сети, а содержание воды в рубцовой ткани снижается. Процесс эпителизации регулируется действием эпи-дермального хейлона, являющегося контактным ингибитором пролиферации. В зависимости от морфологии тканей процесс продолжается от нескольких месяцев до года. На течение раневого процесса влияют различные общие и местные факторы. Ухудшают течение раневого процесса наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, высокая степень микробной контаминации, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого. Замедляют течение раневого процесса ухудшение регионарного артериального и венозного кровообращения, анемия, снижение питания и иммунитета, наличие таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и коллагенозы, прием глюкокортикоидов и цитостатиков.
Фибриновый сгусток, состоящий из эритроцитов, тромбоцитов и нитей фибрина
Грануляционная ткань - признак адекватного процесса заживления
Губчатая грануляционная ткань при неадекватном заживлении раны
СХЕМАТИЧЕСКОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ВРЕМЕННОГО ВЗАИМОРАСПОЛОЖЕНИЯ ФАЗ ЗАЖИВЛЕНИЯ РАНЫ
1. Фаза воспаления
2. Фаза регенерации и пролиферации
3. Фаза реорганизации рубца и эпителизации
Типы заживления ран:
Заживление первичным натяжением происходит без нагноения и образования видимой межуточной ткани с последующим развитием линейного рубца. Протекает в ранах с ровными жизнеспособными краями, отстающими друг от друга не более чем на 1 см, при отсутствии раневой инфекции. Типичным примером такого заживления служат операционные раны.
Задержанное первичное (заживление по типу первичного натяжения) - это заживление без нагноения при отсроченном закрытии раны швами.
Заживление вторичным натяжением происходит через нагноение с образованием видимой соединительной ткани и последующим развитием грубого рубца. Имеет место при развитии раневой инфекции и наличии обширных дефектов тканей, не допускающих первичного сопоставления стенок раны.
Заживление под струпом происходит без образования рубца в поверхностных ранах при сохраненном ростковом слое кожи. Быстрая регенерация эпидермиса происходит под струпом, состоящим из фибрина и форменных элементов крови.
Осложнения ран подразделяют на ранние и поздние.
К ранним осложнениям относятся первичные кровотечения, ранения жизненноважных органов, травматический или геморрагический шок.
К поздним осложнениям относятся ранние и поздние вторичные кровотечения серомы - скопления раневого экссудата в раневых полостях, которые опасны возможностью нагноения. При образовании серомы необходимо обеспечить эвакуацию и отток жидкости из раны.
Раневые гематомы образуются в ранах, закрытых швом, вследствие неполной остановки кровотечения во время операции или в результате ранних вторичных кровотечений. Причинами таких кровотечений могут быть подъемы артериального давления или нарушения в системе гемостаза у пациента. Раневые гематомы тоже являются потенциальными очагами инфекции, кроме того, сдавливая ткани, приводят к их ишемии.
Гематомы удаляют посредством пункции или открытой ревизии раны.
Некрозы окружающих тканей - развиваются при нарушении микроциркуляции в соответствующей области при операционной травматизации тканей, неправильном наложении швов и пр. Влажные некрозы кожи необходимо удалять из-за опасности их гнойного расплавления. Поверхностные сухие некрозы кожи не удаляют, так как они играют защитную роль.
Раневая инфекция - ее развитию способствуют некрозы, инородные тела в ране, скопление жидкости или крови, нарушение местного кровоснабжения и общие факторы, влияющие на течение раневого процесса, а также высокая вирулентность раневой микрофлоры. Различают пиогенную инфекцию, которая вызывается стафилококком, синегнойной палочкой, кишечной палочкой и др. аэробами. Анаэробную инфекцию, в зависимости от вида возбудителя, подразделяют на неклостридиальную и клостридиальную анаэробную инфекцию (газовую гангрену и столбняк). Рожа - вид воспаления, вызываемый стрептококком и др. Через укушенные раны в организм может проникать вирус бешенства. При генерализации раневой инфекции может развиться сепсис.
Расхождения краев ран встречаются при наличии местных или общих факторов, затрудняющих заживление, и при слишком раннем удалении швов. При лапаротомии расхождение раны может быть полным (эвентрация - выход наружу внутренних органов), неполным (сохраняется целостность брюшины) и скрытым (сохраняется кожный шов). Расхождение краев раны устраняется оперативным путем.
Осложнения рубцевания ран могут быть в виде образования гипертрофированных рубцов, появляющихся при склонности к избыточному образованию рубцовой ткани
Оценка состояния раны
Для выбора адекватной тактики лечения необходима комплексная клиническая и лабораторная оценка многих факторов, при этом учитывается:
- Локализация, размер, глубина раны, захват подлежащих структур, таких как фасции, мышцы, сухожилия, кости и пр.
- Состояние краев, стенок и дна раны, наличие и вид некротических тканей.
- Количество и качество экссудата (серозный, геморрагический, гнойный).
- Уровень микробной контаминации.
- Время, прошедшее с момента ранения.
Задачи лечения ран
На этапе оказания первой помощи при ранениях решаются две основные задачи - устранение угрожающих жизни ранних осложнений и предотвращение дальнейшей микробной контаминации. Первая помощь включает в себя применение всех доступных методов временной остановки кровотечений, наложение повязки. Не следует промывать рану, удалять из нее инородные тела и пр.
На этапе госпитальной помощи основными целями являются профилактика и лечение раневых осложнений, ускорение процесса заживления, восстановление функций поврежденных органов и тканей. При этом соблюдаются основные принципы современного лечения - обязательная хирургическая обработка, активное дренирование, максимально раннее закрытие ран при строгом соблюдении асептики на всех этапах лечения. Хирургическое закрытие ран может быть осуществлено путем наложения первичных, первичных отсроченных или вторичных швов. На протяжении всего срока лечения при наличии показаний осуществляется целенаправленная антибактериальная и иммунотерапия. Тактика лечения зависит от степени микробной контаминации раны.
Осложнения ран
ранние: повреждение органов, первичные кровотечения, шок (травматологический или геморрагический)
поздние: серомы, гематомы, ранние и поздние вторичные кровотечения, раневая инфекция (пиогенная, анаэробная, рожа, генерализованная - сепсис), расхождение краев раны, осложнения рубцов (гипертрофические рубцы, келоиды)
Факторы, влияющие на течение раневого процесса
общие - возраст, состояние питания, иммунный статус, сопутствующие заболевания, нарушения гомеостаза, прием противовоспалительных средств, послеоперационные осложнения
местные - состояние кровоснабжения в зоне повреждения, травматизация тканей, степень микробной контаминации и качество ухода за раной
Нагноению раны способствуют: наличие некрозов, инородных тел, неоттекающий экссудат.
Соблюдение оперативной техники
для профилактики раневых осложнений необходимы:
- аккуратное обращение с тканями
- облитерация "мертвого" пространства
- тщательное сопоставление краев, сшивание без натяжения
- использование монофиламентного шовного материала
- сохранение кровоснабжения тканей в области раны
- тщательный гемостаз
- шовный материал, оставляемый в тканях, должен быть рассасывающимся
Антисептикопрофилактика - использование эффективных антисептических средств на вех этапах операции. Общие требования к антисептикам: антисептик должен обладать широким спектром действия, высокой бактерицидностью, быть токсикологически безопасным и не вызывать болевого синдрома.
Ведение раны в послеоперационном периоде
для профилактики раневых осложнений необходимы:
- адекватное обезболивание
- сразу после операции - постельный режим
- смена антисептических повязок
- уход за дренажами
