Огнестрельные ранения черепа и головного мозга.
Материалы к лекции по огнестрельным ранениям черепа
и головного мозга
Ранения мягких тканей головы в 40-45% протекают без клинических признаков поражения головного мозга. Имеется рана с или без повреждения апоневроза, иногда с развитием подапоневротических и поднадкостничных гематом. Нередки обильные кровотечения из кожной раны. Останавливается давящей повязкой.проводится первичная хирургическая обработка этих ран: сбреваются волосы, иссекаются края нежизнеспособные, удаляются инородние тела, промывается антисептическими растворами6наклабываются первичные швы которые снимаются на 9-10 день.
Возможен вариант сочетания ранения мягких тканей с клинической картиной сотрясения головного мозга(можно описать клинику сотрясения).
Лечение: обработка раны+антибиотики, аналгетики,седативные ср-ва, ноотропы витамины. Срок лечения-2-3 недели Ранение мягких тканей в сочетании с клиникой ушиба головного мозга,как правило в сочетании с субарахноидальным кровоизлиянмем (описание клиники)
Лечение:обработка раны,повторные люмбальные пункции,(обсуждение вопроса о субарахноидальном введении кислорода или закиси азота при сильной головной боли);дегидратационная терапия по показаниям (лазекс, гипертонические растворы); рассасывающая терапия(через неделю после травмы) с последующими повторными курсами; ноотропиловые препараты, седативные, антигистаминные, кровоостанавливающие(по показаниям при крайне тяжелой травме возможно развитик ДВС синдрома).
Повреждение мягких тканей с клиникой сдавления головного мозга
(единичные случаи) Клиника в зависимости от источника кровотечения в подоболочечные пространства.Гематомы могут локализоваться в зоне повреждения мягких тканей и вне ее.Если вне,то лечение -обработка раны +трепанация черепа и удаление гематомы.любом варианте глухой шов с внешовным дренажом раны(?) Сроки госпитализации в зависимости от остаточных клинических симптомов
Осложнения при ранении мягких тканей:нагноение раны(нарастающий отек,появление гнойного отделяемого из раны.Сирус тромбоз,остеомиэлит костей свода черепа,подапоневротич.флегмона
Лечение:распустить швы,дренировать рану,местно антибиотики, в\м антибиотки.Во всех случаях вводится противостолбнячная сыворотка.При флегмоне контрапертуры с дренажом.Ежедневные перевязки сначала с гипертоническим раствором хлор.натрия6затем с мазевыми повязками,кварцевание в домазевом периоде.Пластинчатый остеомиэлит развивается через 4-6 недель после травмы и наблюдается приблизительно в 0,6%всех ранений мягких тканей покровов черепа.Остемиэлит иногда вокруг неудаленного инороднего тела,иногда в зоне кровоизлияния в диплоэ.Здесь нет повреждения костей черепа.Как правило поражается наружняя пластинка кости и диплоэ7Характеризуется появлением гнойных свищей,течет вяло с нормальной,или субфибрильной температурой.
Рентгеновские симптомы - локальное разряжение кости.Обязательно исследование сахара крови,исключение в\в вливаний глюкозы,резекция пораженных участков кости ложечкой наружную пластинку и диплоэ.Глубокий остеомиэлит(поражение всех пластинок кости) сопровождается развитием пахименингита-наружного утолщения твердой мозговой оболочки,гнойно фибринозными наложениями на ней.Реко гнойный процесс распространяется в полость черепа с менингитами6энцефалита,абсцесса мозга.
Лечение:удаление секвестров,освежение краев кости,пораженная внутренняя пластинка резецируется.Наводящие швы на кожу обработка раны антибиотикам.
Противопоказания к наложению первичного глухого шва:
нагноение раны с явно выраженными признаками воспаления 2.сильное загрязнение,где не удается превратитть рану в чистую В этих случаях накладывается первично остроченный шов или вторичный шов через 10-12 дней,когда появдяются грануляции.
Огнестрельные непроникающие ранения черепа.
Это боле тяжелые повреждения по сравнению с первыми.Чаше сочетаются с повреждениями головного мозга разной степени.Более часты случаи инфекционных осложнений,но сохрпнность тмо чаще локализует эти осложнения в пределах кости.Дно раны образовано поврежденной костью.Чаще возникает при касательных и рекошетирующих ианениях.В ране костные оскроки,волосы,снаряд.
Лечение: характер обработки в зависимости от глубины и обширности раны.Удаление поврежденной кости.Если кость посинела(кровоизлияние в диплоэ) эти участки резецируются.Промывание раны антибиотики,первичный глухой шов.лечение повреждений мозга взвисимости от клинической формы(сотрясение6ушиб,сдавление).Вскрытие тмо при подозрении о наличии подооболочечной гематомы.Остановка кровотечения в ране.При непроникающих ранениях черепа с тяжелым ушибом мозга обрабатывается кожа вокруг раны,накладывается давящая повязка,проводятся мероприятия направленные на восстановление витальных функций,затем рентгеновское обследование,обработка костной раны.Сроки вмешательства в зависимости от состояния больного.Ранние осложнения :эпи и субдуральные гематомы,крвотечения из синуса,отек и набухание головного мозга.Поздние осложнения:Остеомиэлиты(при отсутствии осложнений заживление костной раны-смыкаеие наружной и внутренней пластинок происходит на 15-20 день) до укаазанного срока возможно развитие остеомиэлита.Часто это результат непоно ценной первичной обработки раны.Клинически у бльного нарастают метсные и общие головные боли,температура,СОЭ,отек,свищи,рентгеновские симптомы.Лечение см.выше.
Пахименингиты - клинич.головные боли,тошнота,слабость,оболочечные симптомы изменения в крови.часто сочетается с остеомиэлитом.Необходима его обработка.
Эпидуральные абсцессы при хронической инфекции,остемиэлите,неудаленных инородних телах.Обычно спустя 6-7 недель после ранения.Клинически нарастает заторможенность,появляются начальные застойные соски зрительных нервов,появление очаговых симптомов поражения цнс,воспалительные изменения в крови,рвота,брадикардия,эпилептические припадки.Часто эти симптомы вознивозникают вскоре после закрытия длительно существовавшего свища.смещениеМ-ЭХО.
Субдуральные абсцессы с той же клиникой фомируются у внутреннего листка тмо в месте гной ного поражения,иногда в результате нагноегия субдуральной ральной гематомы.Субдуральные абсцессы протекают иногда бессимптомно с последующим быстрым нарастанием симптомов.Лечение:удаление абсццесса.
КЛИНИКА проникающих ранений черепа и головного мозга.
Зависит от:
1 Глубины и обширности повреждения мозга ранящим снарядом
2 Локализации раневого канала
3 Повреждения крупных артериальных и венозеых сосудов
4 Сосудистых реа ций в ответ на чмт
5 Расстройств ликвороциркуляции
6 Наличия в мозгу инородных тел
7 Вирулентности микробной флоры
8 Сроков и качества хирургической обработки и п\о ведения
9 Общего состояния организма,реакции на травму и инфекцию
Периоды травматической болезни по Смирнову
1 Период - острый(начальный) продолжается в течении 3 суток
Изменения в мозговой ране непосредственно связаны с изменениями в мозговой ране5размозжением,некрозами6кровоизлияниями нарушением ликворообращения гемодинамики,отеком6дислокацией.В первом периоде преобладают общемозговые симптомы.У 96%больных отмечается утрата сознания6рвота,нарушенеи дыхания и сердечной деятельности.Очаговые стмптомы более отчетливо проявляются при регрессе общемозговых.Имеет место пестрота очаговых симптомов связанная с множествен ным поражением долей,неустойчивость сим птомов..Морфологически выявляется зона разрушения мозгового ве щества,зона некроза,зона молекулярного сотрясения,зона реактивного отека.Могут наступать ишемические инфаркты на заначительном отдалении от раневог канала.пролапс мозга - выпадение нежизнеспособного мозга в трепанационный дефект.протрузия - выбухание жизнеспособного мозга в дефект.
Острое выбухание наз.доброкачественным в отличие от позднего в результате воспаления - ления -злокачественным.Оно может сопровождатся дислокацией и ущемлением мозга в физиологических отверстиях.В раневом канале могут быть разлтчные инородние тела - их характеристика.
2 Период ранних реакций и осложнений начинаетс с 3 суток и до 1 месяца Уменьшается отек,регрессируют общемозговые симптомы отторгаются некротические ткани.Возникает разрастание глиальной ткани.Это период возникновения инфекционных осложнений формируется истиннапя клиническая картина очаговых неврологических симптомов к концу первого месяца инфекционные осложнения постепенно убывают
3 Период ликвидации ранних осложнений с тенденцией к ограничению инфекционного очага продолжается до 3-6 месяца.Формирование рубцов,капсулы абсцесса,эпилепэпилептического очага
4 Период поздних осложнений от 4-6 месяцев до 2-3 лет Поздние абсцессы,энцефалиты эпендимиты,
5 Период отдаленных последствий в течение многих лет после травмы:эпилепсия,арахноидит,кисты6водянки,неврозы6фокальный неврологич.дефецит.
Открытые повреждения могут быть слепыми,сквозными и касательными.Верный коинический признак открытого проникающего ранения - ликворея.Она может быть из субарахноидальных пространств, цистерн и желудочков.Ликворея из субарахноидальных ликворных пространств наблюдается в течение первых нескольких часов и останавливается при отеке мозга. Цистернальная и желудочковая ликворея стойкая(описать клиническую картину и инструментальные методы диагностики ликвореи и ее лечения).
Больные с проникающими ранениями подлежат обязательному рентгеновскому обследованию.При парабазальных ранениях необходимо участие ЛОР,ЧЛХ и окулистов.Лечение комплексное,индивидуальный объем оперативной помощи в зависимости от повреждения.Лекарственная терапия:противовоспалительная,противоотечная,кровоостанавливающая, антигистаминная.
Мероприятия по восстановлению дыхания и сердечно-сосудистой деятельностью,борьба с гипертермией.
Основные противопоказания к проведению первичной обработки раны:
1.Обширные ранения несовместимые с жизнью(ранения
крупных сосудов мозга,свола и т.д.);
2.Наличие нагноительного процесса в ране при позднем
поступлении больного,гнойный менингит;
3.Наличие тяжелого состояния больных,связанных с шоком.
Срочные хирургические вмешаиельства при :
1.При нарастающем сдавлении мозга гематомой;
2.При эпилептическом статусе и отсутствии эфекта от
консервативной терапии ;
3.Наличие кровотечения из сосудов и синусов.
Техника первичной хирургической обработки
Рана обрабатывается послойно.Кость резецируется до
нормального края тмо.Удаляется детрит,инородние тела,лежащие
неглубоко в мозговой ране.При более глубоком расположении
целесообразно использовать для поиска и удаления
металлических инородних тел стереотаксические приемы.При
сквозных ранениях обрабатывается входное и выходное отверстия.
При отсутсствии выраженного отека накладывается глухой шов
с установкой в мозговую рану приливно отливного дренажа с выводом
дренажей вне шва.При протрузии накладывается повязка Микулича-Гойхмана.
Борьба с ликвореей
1.Первичная хирургическая обработка раны с глухим швом.
2.Возвышенное положение головы
3.Дегидратационная терапия,ежедневные ЛП
Борьба с нейроинфекцией
Состав инфузата для интракаротидной инфузии:
Физиологический раствор 1000мл(или 5%р-р глюкозы)
Реополиглюкин 400мл
Контрикал 40-60 т.ЕД
Гепарин 10-30 т.ЕД 6-8т ЕД в сутки
Р-р новокаина 0,25% 100-150мл или 14-16мл
Эуфиллин 2,4% 10мл
или папаверин 2% 4мл
Натриевая соль пенициллина 150-200т ед на 1кг веса в сутки,или 100т,или
25-50тед
Можно:Канамицин 1,0-1,5;Морфоциклин 750-900мг в сутки;тетраолеан 750-1000мг
в сутки;левомицетин сукцинат 1,0 в сутки;цепарин от 1 до 4-6млн ед в сутки;
метициллин 100 ед;ампициллин 100 т ед
Использование антибиотиков в нейрохирургии(Подколзин)
Наименование Доза в тыс.единиц
антибиотика Люмбаль Цистер- В\жел В мозг В абсцесс Итракаро
но нально тидно
Проф Леч Пр Леч Проф Леч Пр Леч Проф Леч Пр Леч
Канамицин 25-50 50-100 25 50 25 50-100 50 100 50 100 100 250
Мономицин 10-25 50-75 10 50 10 25-50 25 50 50 100 100 250
Неомицин - 25 - 25 - - - 25 25 100 100 250
ПолимиксинМ25-50 50-100 25 50 25 50 50 100 50 100 100 250
Олеандо-
мицин - 5 - 50 - 25 - 5 -10 - 25 50 100 50 100
Морфоциклин- 5 -25 - - - - - 25 - 25 100
Олеоморфо - 5 -25 - 10 - 5 - 25 - 25 100
циклин
Левомицетин25-50 50-100 25 50 25 50-100 50 100 50 100 100 250
сукцинат Na
Цепарин - 75 2 р в сутки 1млн
Метициллин - 20-40 100
Ампициллин 20-40 100
Внутрь: Нистатин по 250 т ед 4 раза;Леворин 500 т ед 2 раза
Статистика и классификация
Огнестрельные ранения головного мозга по данным Вов составляют 5,2%
Среди убитых 30-50% с повреждениями черепа и головного мозга
Классификация
1.Ранения мягких тканей 54,6%
Инфекционные осложнения 1,3%
Летальность 0,4%
2.Непроникающие 28,1%
Инфекционные осложнения 19,8%
Менингиты 0,3%
Менингоэнцефалиты 0,8%
Абсцессы 2,2%
Летальность 3,6%
3.Проникающие ранения 17,3%
Инфекционные осложнения 47%
Летальность 53,2%
Виды ранений
Касательные 45% Ранения мягких тканей
Непроникающие
Проникающие
Слепые 38,5% Простые
Радиарные 17%
Сегментарные
Диаметральные
Внутренние риконетирующие
Сквозные 4,5% Сегментарные
Диаметральные
Ранящий снаряд
Пулевые 17,3% Одиночные
Осколочные 82,7% Множественные
Дробовые
Шариковые(пластиковые,металлические
По локализации
Лобные
Теменные
Височные
Затылочные
Парасагиттальные
Задней черепной ямки
Парабазальные Лобно-назо-орбитальные
Височно-сосцевидные
Височно-орбитальные
Сочетание 2-3- долей
Типы перелома костей
1.Неполный
2.Линейный Сочетанные
3.Вдавленный Комбинированные
4.Одно и многооскольчатый
5.Дырячатый
6.Раздробленный
Контингент поражения хирургического профиля
1.Огнестрельные ранения множественные,тяжелые 20%
2.Закрытые повреждения(ударная волна) 15%
3.Ожоги 40-50%
4.Комбинированные(радиационные,химические) 20-25%t
Судебная медицина
